مقررات برچسب گذاری FDA برای ضدعفونی آندوسکوپ ها: نقطۀ مقابل

2017-10-24مقالات

انجمن منتقدین

چکیده : آندوسکوپ ها به طور گسترده ای برای تشخیص و درمان اختلالات پزشکی استفاده می شوند. به منظور ممانعت از گسترش عفونت های بیمارستانی، تمام آندوسکوپ ها باید به دنبال هر بار استفاده کاملا” تحت پاکسازی و ضدعفونی سطح بالا قرار گیرند. ادارۀ کل غذا و داروی آمریکا ( FDA ) کد برچسب بسته بندی که استفاده از آن آسان است را برای یک میکروب کش مایع شیمیایی تائید کرده است که نیاز به 45 دقیقه غوطه ورسازی در 25 دارد تا برچسب ادعا ضدعفونی کنندۀ سطح بالا را پشتیبانی کند. در اینجا اطلاعات علمی مرور شده نشان می دهند که حداقل به یک کاهش ₁₀log 8 در آلودگی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس طی 20 دقیقه ضدعفونی شیمیایی به دنبال پاکسازی می توان دست یافت ( ₄log – ₆log ) . FDA می بایست برچسب را اصلاح کند تا توضیح دهد که اگر پاکسازی با استفاده از یک پورتکل استاندارد شده پاکسازی انجام گیرد، بنابراین 20 دقیقه غوطه ورسازی در 20 جهت کسب ضدعفونی سطح بالا کافی خواهد بود ( Infect Control Hosp Epidemiol 1995 ;16:231-235 ).

آندوسکوپ ها به طور گسترده ای جهت تشخیص و درمان اختلالات پزشکی مورد استفاده قرار گرفته اند و به طور فزاینده ای برای انجام جراحی های لاپاراسکوپی مورد استفاده قرار می گیرند. آندوسکوپ ها به طور معمول طی استفاده کلینیکی با میکروارگانیسم ها آلوده می شوند. قصور در به کار گیری ضدعفونی کننده یا استریل کننده مناسب آندوسکوپ ها مسئول شیوع عفونتهای بیمارستانی چندگانه است ^1و2. به منظور پیشگیری از گسترش عفونت بیمارستانی تمام آندوسکوپ ها می بایست مطابق با راهنمای متداول پس از هر بار استفاده بیمار به طور کامل پاک و ضدعفونی شده باشد ^5-3.

افزایش شیوع سل و افزایش شمار بیماران نقص سیستم ایمنی توجهات را به نیاز ضدعفونی لوازم نیمه بحرانی ( لوازمی مانند: آندوسکوپ ها که با غشاهای مخاطی در تماس اند ) متمرکز کرده است تا مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را ازبین ببرد. زیرا مایکوباکتریوم ها یکی از مقاومترین میکروارگانیسم ها ( به استثنای آندوسپور باکتریایی ) هستند، غیرفعال سازی مایکوباکتریوم ها جهت اثبات غیرفعال سازی تمام ارگانیسم های پاتوژن رویشی شامل ویروس ها ( مانند: HIV، HBV، POLIO ) باکتریها ( مانند: سودوموناس آئروجینوزا، استافیلوکوکوس اورئوس، قارچ ها ( مانند: کاندیدا، تریکوفایتون ) به کار گرفته می شوند.

(MOU) قرار دادی است فی مابین آژانس حفاظت از محیط زیست (EPA) و سازمان غذا و دارو امریکا (FDA) در خصوص تصویبنامه و ریگولاسیون ‚ میکروبکش ها .در واقع میکروب کش های مایع شیمیایی از یک سو تحت تصویب نامه ی حشره کش، قارچ کش، و جونده کش فدرال EPA به عنوان آفت کش (ضدعفونی کننده های سطح پایین )و از سوی دیگر به عنوان « دستگاه/medical device » تحت تصویب نامه ی غذا، دارو و لوازم آرایش FDA ( FD&C ) طبقه بندی شده اند (ضدعفونی کننده های سطح بالا و استریل کننده ها ) .

سابقا، برای نزدیک 30 سال، EPA و مراجع پیش از آن (شاخه برنامه آفت کش در دپارتمان کشاورزی آمریکا ) سنجش اثر بخشی برخی ضدعفونی کننده های شیمیایی را پیش از ثبت و پس از ثبت داخلی انجام می داد. در 1982، این شیوه کاری بر اساس گزارشات به دلایل مربوط به بودجه متوقف شد. در 1992، EPA بررسی و تائید ادعای تولیدکنندگان در خصوص فعالیت اسپور کشی محصولات را از سر گرفت.

MOU میکروب کش های مایع شیمیایی را به دو دسته تقسیم کرد: استریل کننده ها و ضدعفونی کننده های با مصارف عمومی.

صلاحیت اولیه کنترل ضدعفونی کننده ها با مصارف عمومی که بر روی لوازم غیربحرانی ( لوازمی که با پوست سالم در تماس اند، مانند: کف اتاق، کانترها ) تحت اختیار قانونی EPA می باشد.

تمام استریل کننده هایی که در باز فرآوری لوازم بحرانی ( وسایلی که به بافت استریل وارد و یا سیستم گردش خون وارد می شوند، مانند: ابزار جراحی ) و وسایل نیمه بحرانی استفاده شده اند به وسیلۀ FDA به عنوان « تجهیزات » مقرر شده اند و تحت اختیار قانونی FDA می باشد.

استریل کننده های شیمیایی که به منظور کشتار تمام میکروارگانیسم ها به استثنای شمار زیادی از اسپورهای باکتریایی ) در مدت زمان مواجهه کوتاه ( کمتر از 30 دقیقه ) به کار می روند به عنوان ضدعفونی کننده سطح بالا نام برده می شوند.

به دلیل آنکه استریل کننده های شیمیایی مایع تنظیم شده به وسیله ی FDA به عنوان وسایل پزشکی در نظر گرفته شده اند. تولیدکننده باید تائیدیه کتبی (k) 510 را دریافت کنند تا محصول را به طور قانونی به بازار عرضه کنند. (k) 510 یک تائیدیه ( عینا” بخش (k) 510 از تصویب نامه FD&C ) premarket notification از تجهیزات پزشکی یا لوازم جانبی یک وسیله پزشکی است. اطلاعات مورد نیاز FDA بسیار دقیق و سخت گیرانه است ⁷.

در اپریل 1994، شرکت پزشکی جانسون و جانسون اولین تائیدیه کتبی (k) 510 را از FDA برای ضدعفونی کننده/استریل کنندۀ محصولات بهداشت و درمان بر پایۀ گلوتارآلدئید دریافت کرد ( مانند: محلول Cidex ). در سپتامبر 1994، جانسون و جانسون تغییرات ضروری تائیدیه (k)510 را با جایگزینی برچسب بسته بندی بروشور الحاقی بسته اجرا کرد. زمان و دمای اختصاص یافته برای محلول دی آلدئید فعال Cidex ( گلوتارآلدئید 4/2 % ) 45 دقیقه در 25 (77) بود تا ادعای ضدعفونی در سطح بالا را پشتیبانی کند ( مانند: کشتار 100% مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ). اگر چه Cidex این برچسب ادعا را از 1984 دارا بوده است، FDA تولیدکننده را ملزم کرده است تا بروشور همراه بسته را تغییر دهد تا به طور دقیق شرح دهد که غوطه ورسازی برای 45 دقیقه در 25 جهت ضدعفونی سطح بالا ضروری است. تصور می شود که مانند محصولات رقابتی آلکالین گلوتارآلدئید 2% برچسب ادعای قابل مقایسه خواهد داشت. این برچسب های جدید ادعای FDA تغییرات اساسی را در شیوه های کنترل عفونت ایجاب می کند. بازرسی 1989 آشکار کرد که 44% از بیمارستان ها در یک ایالت آندوسکوپ ها را برای مدت زمان کمتر یا مساوی 10 دقیقه در ضدعفونی کنندۀ سطح بالا غوطه ور می سازند⁹.

راهنماهای اخیر نشان می دهند که 20 دقیقه و یا بیشتر در 20 برای غیرفعال سازی مایکوباکتری ها و تمام پاتوژن های رویشی دیگر به وسیله ی ضدعفونی کننده سطح بالا مناسب است^4/3.

هدف این انجمن منتقدین ، ارزیابی اعتبار علمی ضرورت افزایش زمان غوطه ورسازی از 45 دقیقه در دمای بالاتر (25) برای برچسبی که ادعا غیرفعال سازی مایکوباکتریایی در زمان استفاده از گلوتارآلدئید 2% را دارد می باشد.

روند ضروری از نظر FDA برای برچسب دارای ادعای مایکوباکتریوم کشی بسیار سخت است، زیرا ( به عنوان یک آزمون کمی ) مایکوباکتریوم کشی به عنوان یک آزمون کمی استفاده می شود و نیاز دارد تا 100% مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را بکشد. زیرا در تست کمی اجازه پاکسازی داده نمی شود، در حضور سرم دو درصد اسب ( مانند: بار پروتئینی ) انجام می شود، و از تعداد فوق العاده بالایی ارگانیسم (100،000 [log 5] تا، 1000،000 [log6]) استفاده می شود، زمان غوطه ورسازی تمدید شده ( مانند: 45 دقیقه ) و دمای افزایش یافته (25) برای غیرفعال سازی 100% مایکوباکتری ها ضروری است. به هر جهت، برخی محققین نشان داده اند که پاکسازی تجهیزات آندوسکوپ در از بین بردن آلودگی های میکروبی فوق العاده مؤثر است. این مطالعات ( جدول 1 ) میانگین کاهش log0/4 (99/99 % ) در آلودگی های میکروبی را تنها با پاکسازی نشان داده است^14-10. پاکسازی یک یاری کننده بسیار مؤثر است زیرا میکرو ارگانیسم های پاتوژن ها بر روی اشیاء بی جان را حذف می کند، همچنین مواد آلی ممکن است با فعالیت میکروب کشی میکروب کش تداخل یابد. بنابراین، پاکسازی اجازه استفاده از زمان های مواجهه ی کوتاه تر برای کسب ضدعفونی در سطح بالا را می دهد.

پاکسازی یک مرحله ضروری در پیشگیری انتقال غیر مستقیم پاتوژن ها به واسطه وسایل پزشکی است. این عمل باید بلافاصله پس از هر بار استفاده از آندوسکوپ انجام شود تا از خشک شدن ترشحات جلوگیری نماید، اجازه رفع مواد آلی را بدهد، و شمار میکروب های پاتوژن را کاهش دهد. به هر حال، FDA ممکن است استانداردی را انتخاب کرده باشد که پاکسازی را نادیده می گیرد زیرا نه FDA و نه تولید کنندگان تکنیک پاکسازی به کار گرفته شده را کنترل نکرده اند. از این رو برچسب ویژه اظهار نمی تواند با توجه به کاهش بالقوه در زمان غوطه ور سازی که به وسیله پاکسازی به دست آمده ساخته شود. در غیاب پاکسازی و حضور بار میکروبی بالا، غوطه ور سازی در 4/2 % آلکالین گلوتارآلدئید به مدت 45 دقیقه در 25 ممکن است جهت کشتار 100 درصد Tobercuiocidal ضروری باشد. این بیانیه نباید به این معنی تفسیر شود که این یک روش ارجح است، یا زمان غوطه ورسازی طولانی مدت جایگزین مناسبی برای پاکسازی پیش از ضدعفونی سطح بالا و یا استریلیزاسیون است. انجمن حرفه ای کنترل عفونت و اپیدمیولوژی، Inc، ( APIC ) زمان 20 دقیقه یا بیشتر در 20 را برای ضدعفونی سطح بالا با فرض پیش پاکسازی با شوینده آنزیمی یا شوینده ایی که باقی مانده ها را حذف کند و به طور قابل توجهی آلودگی را کم کند را توصیه می کند. بررسی نشان داده است که بیمارستان ها شیوه های پاکسازی مناسب را دنبال می کنند.

گلوتارآلدئید دو درصد ضدعفونی کننده فوق العاده مؤثری در مقابل طیف وسیعی از میکرو ارگانیسم ها، شامل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. برخی محققین ( جدول 2 ) اثبات کردند که محلول گلوتارآلدئید 4/2 تا بیش از log5 از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را در 10 دقیقه غیرفعال می کند ( شامل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس با مقاومت چند آنتی بیوتیکی ) و log 0/4 تا log4/6 از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را در 20 دقیقه غیرفعال می کند ^22-15. نگرانی افزایش یافته بود زیرا یک محقق با استفاده از تست کمی سوسپانسیونی گزارش کرده بود که گلوتارآلدئید 2% تنها log3 تا 2 از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را طی 20 دقیقه در 20 غیرفعال کرده بود¹⁸. به هر حال تمامی محققین دیگر ^22-17،19-15 که از روش شناسی های سنجش گوناگون شامل تست سوسپانسیون کمی استفاده کردند، سطوح بالاتری از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس با استفاده از گلوتارآلدئید 2% را یافته اند ( جدول 2 )

به منظور تعیین اثر بخشی کلی، شیوه های ضدعفونی استاندارد که برای باز فرآوری آندوسکوپ ها به کار گرفته شده است، یکی از مواردی که باید در نظر گرفته شود کاهش متوالی به دست آمده با پاکسازی است که با ضدعفونی دنبال می شود. اطلاعات علمی نشان دادند که یکی از موارد قابل پیشبینی کاهش حداقل log – 8 در آلودگی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس با پاکسازی ( log4 ) به دنبال ضدعفونی شیمیایی به مدت 20 دقیقه ( log 6 تا 4 ) است. بیشترین سطح آلودگی آندوسکوپ به دنبال استفاده کلینیکی با صراحت تعیین نشده است. یک پژوهشگر کشت کمی برای چند میکرو ارگانیسم، شامل ویروس ها، باکتری ها، قارچ ها و پروتوزوئرها از 10 برونکوسکوپ و 20 آندوسکوپ گوارشی به کار گرفته شده روی بیماران مبتلا به AIDS را به دست آورده است. این مطالعه نشان داد که سطح آلودگی با هر یک از میکرو ارگانیسم ها هرگز از log 8 تجاوز نمی کند ( یعنی، log18/1 تا log34/4 cfu/ml log برای هر ارگانیسم حاضر ) . برخی نگرانی ها که ممکن است برچسب گذاری جدید FDA را لازم التوجیه کند شامل : قصور در پاک کردن وسایل پیش از ضدعفونی؛ شیوع عفونت طی پیروی از راهنماهای ضدعفونی حاضر ؛ یا رقت های بی اثر گلوتارآلدئید به دلیل اینکه رقیق سازی طی مصرف به طور مناسب نظارت نشده است. ما باور داریم این نگرانی ها با اطلاعات علمی پشتیبانی نمی شوند. اول، پاکسازی به طور معمول در بیمارستان ها پیش از ضدعفونی اجرا می شود، یه عنوان مثال: به وسیلۀ مطالعه ای که حدود 100 بیمارستان را بررسی کرد . دوم هیچ گزارشی مبنی بر انتقال متقاطع پاتوژن ها زمانی که راهنماهای ³اخیر دنبال شده اند منتشر نشده است. سوم، نظارت توصیه شده بر رقت های گلوتارآلدئید می بایست احتمال وجود سطوح بی اثری که برای ضدعفونی در سطح بالا استفاده می شود را برطرف کند. یک مطالعه اخیر نشان داد که رقت های گلوتارآلدئید از 0/1 % تا 1/1 % در شستشوی دستی و خودکار برای آندوسکوپ ها در پایان دوره ی 147 روزه استفاده مجدد استفاده می شوند²³. اغلب مطالعات پیشنهاد می کنند که گلوتارآلدئید 5/1 % حداقل غلظت مؤثر در زمانی که به عنوان ضدعفونی کنندۀ سطح بالا مورد استفاده قرار می گیرد است^25و24و20. اگر چه یک پژوهشگر با استفاده از مایکوباکتریوم های آیتپیک نشان داد که حداقل غلظت مؤثر باید5/1 % می باشد²³. اخیرا” نوارهای سنجش گلوتارآلدئید قابل دسترس ساخته شده اند که غلظت های بالای 5/1 % را نشان می دهند. بنابراین، جهت اطمینان از این امر که رقت مناسب گلوتارآلدئید وجود دارد، محلول باید به صورت دوره ایی باز بینی شود، دقیقا” بر اساس همان تناوبی که اغلب محلول ها مورد استفاده قرار می گیرند (مانند: اگر روزانه استفاده می شود، روزانه تست شود). سنجش نباید جهت تمدید کردن عمر مصرف فراتر از تاریخ انقضاء انجام گیرد.

قصور در رسیدگی به پاکسازی مؤثر استفاده از برچسب ادعای مورد نیاز FDA را باطل می کند که تعیین کننده مدت زمان مواجهه با گلوتارآلدئید 2% طی مدت دست یابی به ضدعفونی در شیوه های به کار رفته کلینیکی است. این مطلب با برچسب روی بطری Cidex تناقض دارد که تصریح می کند که پاکسازی پیش نیاز ضدعفونی است، اما شامل تأثیر پاکسازی در پیشبرد برچسب ادعا نمی شود. برای مثال، Hanson و همکاران 30 آندوسکوپ را که روی افراد مبتلا به AIDS استفاده شده بود بررسی کردند و دریافتند که پاکسازی به تنهایی تمام آلودگی های قابل شناسایی 84 مورد از 86 ناحیه آلوده را رفع می کند²⁶. پاکسازی HIV را به اندازه ای از بین می برد که حتی به وسیله ی PCR قابل تشخیص نبود، روندی که می تواند یک سلول را از میان 10 سلول غیر آلوده تشخیص دهد.

FDA باید برای تصویب برچسب بسته بندی که استفاده آن برای کاربران آسان آست تقدیر شود و به طور دقیقتری درج کند که چگونه به تشخیص ضدعفونی در سطح بالا دست می یابد. ما با بروشور الحاقی بسته موافق هستیم، که به طور جزء جزء توضیح می دهد که وسایل پزشکی باید کاملا” پاک شوند، و پیش از غوطه ور سازی در گلوتارآلدئید فعال شده کاملا” خشک شوند. ما اعتقاد داریم که FDA باید بروشور الحاقی بسته را اصلاح کند تا شرح دهد که اگر پاکسازی با استفاده از یک پروتکل پاکسازی استاندارد شده انجام شده است. بنابراین 20 دقیقه غوطه ورسازی در 20 برای دست یابی به ضدعفونی در سطح بالا کافی خواهد بود. اگر پاکسازی انجام نشده است ( که عمل قابل قبولی نیست )، بنابراین ضدعفونی در سطح بالا باید با مدت زمان مواجهه 45 دقیقه در 25 کامل شود.

تمدید زمان مواجهه آندوسکوپ ها با استریل کننده های شیمیایی هزینه ی روش های آندوسکوپی را افزایش خواهد داد به واسطه ی زمان کند باز فرآوری و از این رو نیاز به خریداری وسایل اضافی می باشد. دیگر عواقب غوطه ورسازی طولانی مدت آندوسکوپ ها می تواند صدمات ناشی از رطوبت و زنگ زدگی باشد، که منجر به عمر استفاده ی کوتاهتر آندوسکوپ ها می شود. ما اعتقاد داریم که تبعیت از توصیه جایگزین اخیر APIC، که با 20 دقیقه یا بیشتر غوطه ورسازی در گلوتارآلدئید 2% در 20 برای ضدعفونی سطح بالا دنبال می شود، ضریب اطمینان قابل توجهی در پیشگیری از انتقال فرد به فرد مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یا دیگر پاتوژن ها را ایجاد می کند. این موقعیت به وسیله ی هر دوی موارد چاپی علمی خلاصه شده در این مقاله و همچنین عدم حضور موارد انتقال فرد به فرد مایکوباکتریوم توبرکلوزیس طی مدت زمانی که در راهنمای APIC اخیر استفاده شده است پشتیبانی می شود.